O plano limitou as sessões de terapia. O desenvolvimento de uma criança não trabalha com cota mensal.
Limitação de sessões, recusa do método indicado, clínica que sai da rede sem substituto e reembolso simbólico são as recusas mais comuns. Todas podem ser discutidas quando o laudo e o relatório terapêutico estão bem construídos.
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Sem limite de sessões
A RN ANS 539/2022 afastou o limite de número de sessões para as terapias indicadas pelo médico assistente.
Quem indica é o médico
Método e frequência são definidos por quem acompanha a criança, não pela auditoria da operadora.
Rede que não existe
Quando não há profissional credenciado disponível, a discussão sobre reembolso muda de patamar.
Documentação que se repete
Laudo, prescrição e relatório terapêutico: a mesma base de documentos serve para quase todos os casos.
Enquanto a operadora discute cobertura, a janela de desenvolvimento da criança continua correndo.
O plano autorizou um número de sessões menor do que o prescrito pelo médico.
A operadora questionou o método indicado e sugeriu outro, mais barato.
A clínica que atende a criança saiu da rede e nenhum substituto foi apresentado.
Você pagou do próprio bolso e o reembolso voltou com valor simbólico.
Cada mês de terapia interrompida é um mês que não volta mais.
O que fazemos com o caso.
Laudo e prescrição
Documento do médico assistente com diagnóstico, método indicado e frequência necessária.
Relatório terapêutico
A evolução descrita por quem acompanha a criança semana a semana — é o que dá concretude ao pedido.
Prova da recusa
Autorizações parciais, e-mails, protocolos e a negativa por escrito da operadora.
Pedido de urgência
Quando a interrupção compromete a continuidade do tratamento, o pedido é liminar.
Rede e reembolso
Sem credenciado disponível, discute-se o reembolso fora dos limites da tabela da operadora.
Acompanhamento durante todo o processo
Acompanhamento para a autorização não cair de novo no mês seguinte.
Três coisas que este escritório não faz.
Não promete decisão
A liminar é do juiz. O que entregamos é o pedido instruído com o que ele precisa ver.
Não protocola sem documento
Relatório fraco é o motivo mais comum de indeferimento nesses casos.
Não abandona depois da liminar
Autorização que não é cumprida vira novo problema — e ele também é acompanhado.
Do relatório ao pedido.
Você envia
Laudo, prescrição, relatório da terapia e a negativa.
Analisamos
O que está bem documentado e o que precisa ser reforçado.
Instruímos
Orientamos exatamente o que pedir ao médico e à clínica.
Protocolamos
Pedido de urgência e acompanhamento do cumprimento.
“Terapia interrompida não é economia. É atraso com data marcada.”
Quem vai analisar o caso.
O WRA — Willian Reis Advocacia atua em demandas de saúde suplementar, incluindo cobertura de terapias multidisciplinares, com sede em Campinas/SP e polo em Belo Horizonte/MG.
Casos envolvendo continuidade de tratamento infantil são analisados com prioridade, porque prazo aqui tem efeito clínico.
Perguntas que você está se fazendo agora
O plano pode limitar o número de sessões?
A RN ANS 539/2022 afastou o limite quantitativo para as terapias indicadas pelo médico assistente. Limitações impostas pela operadora podem ser discutidas.
A operadora pode escolher o método da terapia?
A indicação do método e da frequência é do médico que acompanha a criança. Auditoria da operadora não substitui prescrição médica.
E se não houver clínica credenciada perto?
A ausência de rede adequada muda a discussão sobre reembolso, que deixa de ficar restrito aos limites da tabela do plano.
Preciso ter pedido e sido negado antes?
Sim, sempre que possível. A negativa por escrito é o documento que sustenta o pedido em juízo.
Como são definidos os honorários?
Após a análise do caso, apresentados por escrito em proposta específica, observando os parâmetros da OAB.
Sede em Campinas, atendimento em todo o país.
R. Bernardino de Campos, 230 — sala 614
Centro — Campinas/SP — CEP 13010-151
Polo em Belo Horizonte/MG — Rua Rio Grande do Norte, 1435, sala 708, Savassi.
Mande o laudo e o relatório da terapia.
Com esses dois documentos já dá para dizer o que é possível e com que urgência.
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